№ 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
(субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение
_________________________________________________________________________
в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт
(населенные пункты; или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ _____________20_г. по ___ _______________20_г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Категория законного представителя________________________________________
Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято _____ _______________20___г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.