№2 ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
(субъект
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальный район (городской округ),
_________________________________________________________________________
городское или сельское поселение в составе муниципального района,
при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ _____________20___г. по ____ ______________20___г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
_________________________________________________________________________
регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
___________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заявитель _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято _____ _______________20___г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.